Obesidad y cáncer

¿Qué es la obesidad?

La obesidad es un estado en el que la persona tiene una cantidad o distribución malsana de grasa en el cuerpo.

Para medir la obesidad, los investigadores usan ordinariamente una escala conocida como índice de masa corporal, (IMC). El IMC se calcula dividiendo el peso de una persona (en kilogramos) por el cuadrado de la estatura (en metros). El IMC proporciona una medida más exacta de la obesidad que el peso solo, y para la mayoría de la gente es un indicador muy bueno (aunque indirecto) de la grasa corporal.

Otras mediciones que reflejan la distribución de la grasa corporal-es decir, si más grasa se acumula alrededor de las caderas o del abdomen- se usan cada vez más junto con el IMC como indicadores de obesidad y riesgos de enfermedad. Estas mediciones incluyen la circunferencia de la cintura y la proporción de cintura a cadera (la circunferencia de la cintura dividida por la circunferencia de la cadera) 

Comparados con la gente de peso normal, quienes tienen exceso de peso o son obesos tienen un riesgo mayor de muchas enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, apoplejía y muchos tipos de cáncer. La obesidad extrema o grave está asociada con un índice mayor de mortalidad. Las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la diabetes son responsables de la mayoría de las muertes en exceso (1,2).

¿QUE TAN COMUN ES ELSOBREPESO O LA OBESIDAD? 

Los resultados de la Encuesta Nacional de Exámenes de Salud y Nutrición que de 2011 a 2014 casi el 70% de los adultos estadounidenses de 20 años de edad o mayores tenían sobrepeso o eran obesos y más de un tercio (36,5%) eran obesos (3). De 1988 a 1994 por el contrario,solo el 56% de los adultos mayores de 20 años o mayores tenían sobrepeso o eran obesos.

El porcentaje de niños y adolescentes  que tienen sobrepeso o son obesos ha aumentado también (3). De 2011 a 2014, un 9% estimado de niños de 2 a 5 años de edad, un 17% de niños de 6 a 11 años de edad, y un 20% de niños de 12 a 19 años de edad tenían sobrepeso o eran obesos. De 1988 a 1994 estas cifras eran solo del 7, 11 y 10% respectivamente. De 2011 a 2014, cerca del 17% de los jóvenes estadounidenses de 2 a 19 años de edad eran obesos. De 1988 a 1994, por el contrario, solo el 10% de la población de esa edad eran obesos (4).

Según los CDC, la frecuencia de la obesidad en los Estados Unidos difiere entre los grupos raciales o étnicos. Por ejemplo, en el período 2011 a 2012 los adultos negros tuvieron la mayor frecuencia de obesidad (47,8%), seguidos por los hispanos (42%), los blancos no hispanos (33,4%)y los asiáticos (10,9%) (5). De los niños y adolescentes de 2 a 19 años de edad, la frecuencia de obesidad de 2011 a 2012 fue de 21,9% entre los hispanos, de 19,5% entre los negros, de 14,7 en los blancos no hispanos, y de 8,6% entre los asiáticos.

¿Qué se sabe de la relación entre la obesidad y el cáncer? 

Casi todas las pruebas que relacionan la obesidad con el riesgo de cáncer provienen de grandes estudios de cohortes, un tipo de estudio observacional. Sin embargo, los datos de estudios de observación son difíciles de interpretar y no pueden establecer definitivamente que la obesidad causa cáncer. Esto es porque las personas obesa o con sobrepeso pueden diferir de la gente delgada en aspectos que no se relacionen con su grasa corporal, y es posible que estas otras diferencias -más que su grasa corporal- sean las que explican el riesgo diferente que tienen de cáncer.

A pesar de las limitaciones del diseño del estudio, hay pruebas consistentes de que cantidades mayores de grasa corporal están asociadas con mayores riesgos de padecer varios tipos de cáncer (6) entre los que se encuentran

• Cáncer de endometrio: las mujeres con sobrepeso y obesas tienen de dos a cuatro veces más probabilidad que las nujeres de peso normal de presentar cáncer de endometrio, y mujeres extremadamente obesas tienen casi siete veces más probabilidad de presentar los más comunes de los dos tipos principales de este cáncer (7). El riesgo de cáncer de endometrio aumenta con el aumento de peso en la edad adulta, especialmente en mujeres que nunca han usado la terapia hormonal para la menopausia (8).
• Adenocarcinoma de esófago: las personas que tienen exceso de peso o son obesas tienen doble probabilidad que las personas de peso normal de presentar un tipo de cáncer de esófago llamado adenocarcinoma esofágico, y las personas que son obesas en extremo tienen esa probabilidad más de cuatro veces (9).
• Cáncer gástrico del cardias. las personas que son obesas tienen una probabilidad doble que las personas de peso normal de presentar cáncer en la parte superior del estómago, es decir, la parte que está más cerca del esófago (10)
• Cáncer de hígado..Las personas que tienen sobrepeso o son obesas tienen hasta una doble probabilidad que las personas de peso normal de presentar cáncer de hígado. La asociación entre el sobrepeso y la obesidad y el cáncer de hígado es mayor en los hombres que en las mujeres (11,12).
• Cáncer de riñón: las personas que tien sobrepeso o que son obesas tienen casi el doble de probabilidad que las personas de peso normal de presentar cáncer de células renales, la forma más común de cáncer de riñón (13). La asociación del cáncer de células renales con la obesidad es independiente de su asoci.ación con la presión arterial alta, un factor de riesgo conocido para el cáncer renal (14).
• Mieloma múltiple:en comparación con los individuos de peso normal, quienes tienen sobrepeso o son obesos tienen un ligero aumento (10al 20%) del riesgo de presentar mieloma múltiple (15).
• Meningioma: el riesgo de este tumor de crecimiento lento que se presenta en las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal aumenta en casi un 50% en las personas y en cerca de un 20% de las personas que tienen sobrepeso (16).
• Cáncer de páncreas: las personas que tienen sobrepeso o son obesas tienen una probabilidad incrementada de 1,5 veces más que las personas de peso normal.(17).
• Cáncer colorrectal: las personas que son obesas tienen una probabilidad ligeramente mayor (30%) de presentar cáncer colorrectal que las personas de peso normal (18). Un índice de masa corporal mayor se asocia con mayores riegos de padecer cánceres de colon y de recto tanto en hombres como en mujeres, pero los aumentos son mayores en los hombres (18).
• Cáncer de vesícula biliar: en comparación con personas de peso normal, las personas con sobrepeso tienen un ligero aumento (casi 20%) de riesgo de cáncer de vesícula biliar, y las personas que son obesas tienen un aumento del 60% del riesgo de cáncer de vesícula biliar(19, 20). El aumento del riego es mayor en mujeres que en hombres.
• Cáncer de mama: muchos estudios han indicado que, en mujeres posmenopáusicas, un IMC más elevado se asocia con un ligero aumento del riesgo de cáncer de mama. Por ejemplo, un aumento de cinco unidades en el IMC está asociado con un aumento del 12% en el riesgo (21). En mujeres posmenopáusicas, quienes son obesas tienen de un 20 a un 40% de aumento en el riesgo de presentar cáncer de mama en comparación con mujeres de peso normal (22). Los mayores riesgos se observan principalmente en el grupo de mujeres que nunca han usado la terapia hormonal para la menopausia y para tumores que expresan receptores hormonales. En mujeres premenopáusicas, por el contrario, se ha indicado que el sobrepeso y la obesidad se asocian a una disminución del 20% del riesgo de presentar tumores de mama que exoresan receptores hormonales (22).
• Cáncer de tiroides: un índice de masa corporal mayor (específicamente, un aumento de 5 unidades en el IMC) se asocia con un ligero aumento (10%) del riesgo de cáncer de tiroides.

¿Cómo podría la obesidad aumentar el riesgo de cáncer?

 Se han sugerido varios posibles mecanismos para explicar como la obesidad puede aumentar el riesgo de padecer algunos cánceres.

• Las personas obesas tienen con frecuencia una inflamación crónica de grado bajo,lo cual con el tiempo causa daño al ADN que puede conducir al cáncer. Las personas con sobrepeso y las que tienen obesidad tienen más probabilidad que los individuos de peso normal de tener estados o trastornos relacionados con inflamación local crónica o que la pueden causar y que son factores de riesgo de algunos tipos de cáncer (26). Por ejemplo la inlamación local crónica inducida por la enfermedad por reflujo esofagogástrico o por el esófago de Barret es una causa probable de adenocarcinoma de esófago. La obesidad es un factor de riesgo para cálculos en la vesícula, un padecimiento caracterizado por inflamación crónica de la vesícula biliar, y los antecedentes de cálculos en la vesícula son un firme factor de riesgo para cáncer de vesícula biliar (27). La colitis ulcerosa crónica (una afección inflamatoria crónica) y la hepatitis (una enfermedad del hígado que causa inflamación) son factores de riesgo para tipos diferentes de cáncer de hígado (28).
• El tejido graso (tejido adiposo) produce cantidades en exceso de estrógeno, y concentraciones altas de esta hormona se han asociado con riesgos mayores de cánceres de mama, de ovario, de endometrio y de algunos otros.
• Las personas obesas suelen tener mayores concentraciones de insulina en la sangre y del factor- 1 de crecimiento semejante a la insulina (IGF-1).(esta afección, conocida como hiperinsulinemia o resistencia a la insulina, precede a la diabtes tipo II). las altas concentraciones de insulina y de IGF-1 pueden promover la formación de cáncer de colon, de riñón, próstata y endometrio (29).
• Las células grasas producen hormonas, llamadas adipocinas, las cuales pueden estimular o inhibir el crecimiento celular. Por ejemplo, la concentración de una adipocina llamada leptina, que parece promover la proliferación celular aumenta en la sangre con el aumento de la masa corporal. Y otra adipocina, la adiponectina-que es menos abundante en las personas obesas que en las personas de peso normal- puede tener efectos antiproliferativos.
• Las células adiposas pueden tener también efectos directos e indirectos en otros reguladores del crecimiento celular, incluso el blanco mamífero de la rapamicina (m-TOR) y la proteína cinasa activada por AMP (adenosín monofosfato)

Otros posibles mecanismos por los que la obesidad podría afectar el riesgo de cáncer son, respuestas inmunitarias alteradas, efectos sobre el sistema del factor nuclear kappa beta y el estrés oxidativo (31).

¿Cuántos casos de cáncer pueden deberse a la obesidad?

Un estudio demográfico que usó el IMC y los datos de incidencia de cáncer del proyecto GLOBOCAN calculó que en 2012 en los Estados Unidos cerca de 28.000 nuevos casos de cáncer en hombres (3,5%) y 72.000 en mujeres (9,5%) se debieron al sobrepeso o la obesidad (32). El porcentaje de casos atribuidos al sobrepeso o a la obesidad varió ampliamente para diferentes tipos de cáncer pero fué tan alto como de un 54% para el cáncer de vesícula biliar en las mujeres y de un 44% para el adenocarcinoma de sófago en los hombres.

¿Disminuye el riesgo de cáncer si se adelgaza o se evita subir de peso?

La mayoría de los datos acerca de la reducción del riesgo si se evita el aumento de peso o si se adelgaza provienen de estudios de cohortes y de casos controles. Como sucede con estudios de observación del riesgo de cáncer y la obesidad, estos estudios pueden ser di´ficiles de interpretar porque la gente que adelgaza o evita subir de peso puede diferir en las formas como lo hacen otras personas.

Sin embargo, cuando la evidencia de varios estudios es coherente, la asociación es más probable que sea real. Muchos estudios de observación han aportado pruebas consistentes de que las personas que suben menos de peso en la edad adulta tienen riesgos menores de cáncer de colon, de riñón y - para mujeres posmenopáusicas- de cáncer de mama, de endometrio y de ovario (34). 

Pocos estudios han estudiado las posibles asociaciones entre el adelgazamiento y el riesgo de cáncer.

Algunos de ellos han encontrado menos riesgos de cáncer de mama, de endometrio, de colon y de próstata entre las personas que han adelgazado. Sin embargo, la mayoría de estos estudios no pudieron evaluar si el adelgazamiento fue intencional o no (y posiblemente se relacionó con otros problemas subyacentes de salud).

Mayor evidencia de una relación entre el adelgazamiento y el riesgo de cáncer proviene de estudios de personas que se han sometido a cirugía bariátrica. Parece que la gente obesa que se somete a cirugía bariátrica tiene menos riesgos de cánceres asociados con la obesidad que la gente obesa que no se hace cirugía bariátrica (35).

No obstante el estudio de seguimiento de peso y cáncer de mama de la Women's Health Initiative (36) encontró que para las mujeres que ya tenían sobrepeso o que era obesas a partir de una base, el cambio de peso, el cambio de peso ( ya fuera adelgazar o subir de peso) no estaba asociado con riesgo de cáncer de mama duarante el seguimiento. Sin embargo para las mujeres que tenían un peso normal a partir de una base, el subir de peso más de un 5% estaba asociado con un riesgo mayor de cáncer de mama.

¿Cómo afecta la obesidad la supervivencia al cáncer?

La mayoría de la evidencia sobre la obesidad en los supervivientes de cáncer proviene de personas que fueron diagnosticadas de cáncer de mama, de próstata o de cáncer colorrectal. La investigación indica que la obesidad puede empeorar varios aspectos de la supervivencia al cáncer, incluso la calidad de vida, la recurrencia del cáncer, la evolución del cáncer y el pronóstico (supervivencia) (37, 38).

Por ejemplo la obesidad está relacionada con un mayor riesgo de linfedema relacionado con el tratamiento de los supervivientes de cáncer de mama (39) y la incontinencia urinaria en los supervivientes de cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical (40). En un estudio clínico grande de pacientes con cáncer de recto en estadíos II y III, quienes tenían un IMC más alto como base (especialmente hombres) tuvieron un mayor riesgo de recurrencia local (41). La muerte por mieloma múltiple es un 50% más probable en las personas con grados más altos de obesidad en comparación con personas de peso normal (42)

¿Qué investigación se está realizando sobre la obesidad y el cáncer?

Varias áreas de investigación etan explorando mecanismos que relacionan la obesidad y el cáncer (29,46). Un área de investigación impilca comprender el papel de los microbios que viven el sistema gastrointestinal humano (llamados colectivamente la microbiota intestinal, o el microbioma) tanto en la diabtes tipo II como en la obesidad. ambos padecimientos se asocian con la disbiosis, un desequilibrio en la reunión de estos microbios. Por ejemplo, los microbiomas del intestino de las personas obesas son diferentes, y menos diversificado, de la gente no obesa. Los desequilibrios de la microbiota intestinal están asociados con inflamación, con alteraciones del metabolismo y genotoxicidad, que a su vez pueden estar relacionados con el ´cancer. Experimentos en ratones muestran que el microbioma puede influir en la eficacia de algunos tipos de tratamiento de cáncer, en especial de la inmunoterapia (47, 48). Los investigadores están empezando a pensar en formas de cambiar la microbiota de los pacientes con cáncer para mejorar los resultados.

Otra área de investigación es la función de la señalización del receptor de insulina en el cáncer. Muchas células cancerosas expresan concentraciones elevadas de IR-A, una forma del receptor de insulina que tiene una alta afinidad por la insulina y factores relacionados de crecimiento. Los investigadores están estudiando cómo estos factores contribuyen a las enfermedades metabólicas y al cáncer, y cuáles pueden ser blancos útiles para que las intervenciones terapéuticas prevengan los cánceres relacionados con la obesidad. 

Los investigadores están tratando también de entender por qué la asociación entre la obesidad y los riesgos de algunos cánceres varían entre los grupos raciales o étnicos. Por ejemplo, se ha indicado que la obesidad está más fuertemente relacionada con un riesgo mayor de cáncer de próstata entre los hombres afroamericanos que entre los hombres blancos (49). Esta observación podría reflejar una diferencia en los efectos biológicos de la obesidad entre estos dos grupos, como una diferencia en los efectos de la obesidad en la inflamación o en la secreción de insulina.